A-29, r. 4 - Règlement sur les appareils suppléant à une déficience physique et assurés en vertu de la Loi sur l’assurance maladie

Article 75.1 Versions de la disposition

2012-09-01

75.1. La Régie n’assume le coût d’un service de même que le coût d’achat, de remplacement, d’ajustement ou de réparation ou d’adaptation d’un appareil, d’un composant ou d’un complément visé au présent Titre que si l’établissement transmet à la Régie, à l’aide du formulaire fourni par celle-ci, les renseignements suivants, lesquels peuvent varier selon le support utilisé ou selon que le prix d’achat ou de remplacement est constitué par la mention «C.S.» ou encore qu’il s’agisse d’une demande d’autorisation préalable ou d’une demande de paiement:

1°  le numéro d’assurance maladie, la date d’expiration inscrite sur la carte d’assurance maladie et les renseignements requis par la Régie afin d’identifier la personne assurée ayant bénéficié du bien ou du service;

2°  le nom, le numéro de permis et le numéro de dispensateur de l’établissement, le numéro du prescripteur et le numéro de référence de la demande de paiement d’un appareil, d’un composant ou d’un complément dont le prix d’achat ou de remplacement est constitué par la mention «C.S.», de la demande d’autorisation préalable ou de la demande de paiement;

3°  une description de la déficience physique, de l’incapacité de la personne assurée et les renseignements prévus à l’article 62;

4°  le code du bien ou du service, son côté, sa nature, le nombre d’unités, le montant réclamé, le numéro de série, la date à laquelle le bien a été attribué ou le service a été rendu, et, s’il s’agit d’une réparation, d’une mise au point, d’un remplacement ou d’un ajustement, la raison, la date de prise de possession, le code de bien en référence et le numéro d’autorisation du fabricant;

5°  la description des frais de main-d’oeuvre, incluant la durée des travaux et la description des matériaux;

6°  une déclaration de la personne assurée à l’effet qu’elle confirme avoir reçu le bien ou le service décrit et qu’elle autorise la Régie à verser le paiement;

7°  les renseignements nécessaires à l’identification du bénéficiaire du paiement;

8°  une déclaration du responsable de l’établissement à l’effet que les renseignements donnés sont exacts et complets.

D. 1092-2011, a. 10.